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悪性リンパ腫
【1】悪性リンパ腫についての一般的な知識
悪性リンパ腫は、リンパ系の組織から発生する腫瘍（いわゆる“がん”）です。リンパ系組織とは、ヒトの免疫システムを構成するもので、リンパ節、胸腺（きょうせん）、脾臓（ひぞう）、扁桃腺（へんとうせん）等の組織・臓器と、リンパ節をつなぐリンパ管、そしてその中を流れるリンパ液からなります。 リンパ系組織を構成する主な細胞は、リンパ球と呼ばれる白血球です。リンパ液の中には液体成分とリンパ球が流れていて、やがて血液と合流します。リンパ系組織は全身に分布しているため、悪性リンパ腫、特に非ホジキンリンパ腫は全身で発生する可能性があります。
1．悪性リンパ腫の種類
悪性リンパ腫という病名は、さまざまなリンパ系組織のがんを大きくまとめて呼ぶ名前で、その中に含まれる個々の疾患の臨床経過や治療反応性、あるいは予後は大きく異なります。ですから、自分にとって最適な治療を選択するためには、｢悪性リンパ腫の中のどのような病型（タイプ）ですか？｣と、まずは医師に質問することが重要です。
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（1）病理組織学的分類
悪性リンパ腫には、大きく分けてホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫の2つがあります。ホジキンリンパ腫は日本では少なく、約10％です。非ホジキンリンパ腫はリンパ腫の顔つき、すなわち顕微鏡でわかる形態学的特徴（病理学的分類といいます）、細胞系質的特徴（“Ｂ細胞性、Ｔ細胞性、ＮＫ細胞性”）、そして染色体・遺伝子情報などをもとに分類されます。それが腫瘍細胞の悪性度とその後の臨床経過、予後を推定し、治療法を選択するために大変重要です。
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（2）進行のスピードによる分類
非ホジキンリンパ腫は、発症してからの病気の進行速度によって分けることができます。進行のスピードによる分類は、「診断された病気を、治療しないで放置した場合に推測される予後」と言い換えることもできます。一方、上記の「病理学的分類」は、それぞれのがんの顔の特徴をつかまえているといえるでしょう。それぞれの患者さんに適した治療法を決めるうえで、両者を組み合わせることが重要であると考えられています。進行のスピードが速いタイプを高悪性度、ゆっくりなタイプを低悪性度と分類しますが、強力な化学療法や造血幹細胞（ぞうけつかんさいぼう）移植などの進歩した現在においては、高悪性度とされるリンパ芽球性（がきゅうせい）リンパ腫やバーキットリンパ腫も根治が期待できます。
2．悪性リンパ腫の症状
首、腋（わき）の下、足のつけ根などのリンパ節の多い部位に、痛みを伴わないしこりが触れるなどの症状がよくみられます。全身的な症状として、発熱、体重の減少、盗汗（顕著な寝汗）を伴うことがあり、これらの3つの症状を「Ｂ症状」といい、特に重要視されています。体のかゆみを伴うこともあります。その他、皮膚の発疹（ほっしん）、しこり、いろいろな場所の痛みで気づくこともあります。
3．悪性リンパ腫の診断
悪性リンパ腫の診断に用いられる検査には、以下のようなものがあります。
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（1）リンパ節生検
大きくなっているリンパ節のすべて、あるいは一部を、いろいろな検査に用いるために局所麻酔を行って採取します。採取された組織は、病理医が顕微鏡で腫瘍の顔つきを調べて、病理学的分類を行うのに用いられます。また組織の一部は、診断に重要な染色体検査や遺伝子検査にも使われることがあります。遺伝子検査といっても、親から子へ遺伝する病気の有無について調べるものではなく、がん細胞が持っている特有の遺伝子の異常を調べるものです。診断ばかりでなく、治療の手がかりとしても非常に重要です。これらの検査によって、リンパ腫の病型（タイプ）が決定されます。
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（2）病気の広がりをみる検査
悪性リンパ腫に対する最適な治療を選択するために、病気が体のどこに、どれくらい広がっているかを知ることが大変重要です。病気の状態が進んでいるかどうかは、予後に大きく影響します。
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（3）全身状態と、原因となるウイルスをみる検査
悪性リンパ腫の中には、ウイルス感染を契機に発生するものがあります。このため、さまざまなウイルスの感染状況を調べることも重要になります。
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（4）病気の広がりや勢い、治療効果を反映する検査
血液検査項目の、乳酸脱水素酵素（LDH）、Ｃ反応性蛋白（CRP）、可溶性インターロイキン‐2（IL-2）受容体をチェックすることが重要です。
【2】悪性リンパ腫の標準的治療
1．治療の選択肢
治癒を目指した治療を行う場合、まず完全寛解（かんぜんかんかい）という状態を目指します。完全寛解とは、治療前に腫（は）れていたリンパ節や、CTなどで指摘されていた病変が小さくなって消失するか、あるいは正常の大きさになり、発病前と同じ状態になることを指します。完全寛解が得られた後に予定どおりの治療を行って、治療終了後、経過をみていても再発しない場合を治癒といいます。およそ5年間の観察期間が必要であると考えられています。 悪性リンパ腫の治療法には次のようなものがあります。
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（1）放射線療法
放射線療法は、高エネルギーのＸ線を病気のある部位に照射して、腫瘍に対する殺細胞効果を期待する治療です。照射した部位に対してのみ効果が期待できます。
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（2）化学療法
抗がん剤を経口（内服薬）、あるいは静脈内投与することによって、腫瘍の殺細胞効果・増殖抑制効果を期待する治療です。腫瘍があることがわかっている場所に効果があるばかりでなく、診察や画像診断ではわからない微小な病変部位に対しても効果が期待できます。
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（3）生物学的製剤
最近よく使われる薬がリツキサンです。CD20という、成熟Ｂ細胞の性格を示す悪性リンパ腫に効果があります。抗体に放射性同位元素を結合したものも開発され、海外では再発・難治性の低悪性度群リンパ腫に効果が認められています。日本でも承認申請が出されています。
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（4）経過観察（注意深い観察）
ゆっくり進行型のリンパ腫の場合、全く無症状で何年も経過することがあります。化学療法を行うメリットがないと判断される場合には定期的に診察を続け、何か症状が出たときにはじめて治療を行うという選択です。
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（5）造血幹細胞移植
標準的な抗がん剤治療や放射線治療を行っても再発する可能性が高いと判断された場合は、大量の抗がん剤投与や放射線照射を行います。その際、治療が強力であるために血液をつくる能力も破壊されてしまうので、血液を正常な状態に回復させるために、患者さん自身や患者さん以外の提供者（ドナー）からの造血幹細胞（血液のもととなる細胞）を移植します。
以下に大まかな治療指針について概説しますが、冒頭でも述べたように、病気のタイプと進行度、予後不良因子の有無、そして初発か再発かなどによって最も適切な治療が選択されます。十分に担当医師と話し合う必要があります。
2．ホジキンリンパ腫の治療方針
ホジキンリンパ腫には大きく分けて下記の2つのタイプがあり、（1）のほうがゆっくり進行型で、臨床病期が早い段階で病気が発見されることが知られています。したがって、同じ臨床病期が早い患者さんでも、（1）か（2）によって放射線療法と化学療法のどちらが主体になるか若干異なります。
(1）結節性リンパ球優位性ホジキンリンパ腫（Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma）
(2）古典的ホジキンリンパ腫（Classical Hodgkin Lymphoma）
1.限局期（臨床病期ＩあるいはII）の場合
病理組織学的分類が（1）で、全身症状（Ｂ症状：発熱、体重減少、夜間寝汗）がなければ放射線療法が基本となります。Ｂ症状を伴うか、あるいは病理組織学的分類が（2）の場合には、化学療法と放射線療法を組み合わせる方針を採ることが原則となります。
2.進行期（臨床病期IIIあるいはIV）の場合
病組織学的分類にかかわらず、化学療法が主となります。発症時に非常に大きな腫瘤（しゅりゅう）があった場合や、化学療法後に腫瘤が残存した場合には、放射線療法が追加されることがあります。ホジキンリンパ腫に対する代表的な化学療法は、ABVD療法です。
3．非ホジキンリンパ腫の治療方針
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（1）低悪性度群リンパ腫
濾胞性リンパ腫やＭＡＬＴ（マルト）リンパ腫の臨床病期IあるいはIIの限局期の場合には、原則として放射線療法が行われます。病期IIといっても発症場所が複数あり、かなり距離が離れている場合には進行期と同じ対応となることがあります。臨床病期IIIおよびIVの場合には、経過観察、化学療法、抗CD20モノクローナル抗体（リツキサンなど）、圧迫症状を呈する部位への放射線療法等の選択肢があります。また最近は、濾胞性リンパ腫の予後因子であるFLIPIを用いて治療方針を決めることも多くなってきています。
研究的治療として造血幹細胞移植が行われることがあります。研究的治療というとマイナスのイメージを持たれる方もいるかもしれませんが、何が有望な治療法であるかを確かめるためには非常に重要な方法です。
これまで長年、多くの患者さんたちに行われて治療成績のエビデンス（証拠）が出ているものを、標準的治療ということができます。これに対して研究的治療の多くは、標準的治療で良くならない患者さんに対する、より有効な治療として計画されたものです。新規の治療であるため、現時点ではエビデンスがないということから「研究的治療」といわれます。
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（2）中悪性度群リンパ腫
びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫が代表的な疾患です。臨床病期IおよびIIのときには化学療法単独か、化学療法と放射線療法の併用が行われます。臨床病期IIIおよびIVでは化学療法が主体となります。代表的な化学療法はCHOP（チョップ）療法です。最近では、CHOP療法などの化学療法にリツキサンが併用されることが多くなっています。国際予後因子（IPI）で高中危険群以上の予後不良であることが推測されるときには、初回寛解中に自家末梢血幹細胞移植を行うことで予後が改善されることを示唆する報告がありますが、まだ結論は出ていません。
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（3）高悪性度群リンパ腫
リンパ芽球型リンパ腫は、急性リンパ性白血病とほぼ同じ化学療法が行われます。中枢神経浸潤を来す可能性が高いので、化学療法剤の髄腔（ずいくう）内投与が予防的に行われます。バーキットリンパ腫には有効な化学療法が開発されています。予後不良であることが予測されるときには、造血幹細胞移植を選択することもあります。
